Laut Gesetz sind Personen pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit haben und dadurch Hilfe durch andere Personen benötigen. Diese Personen schaffen es nicht eigenständig, körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen zu bewältigen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, d.h. für voraussichtlich mindestens 6 Monate bestehen. Der gesetzliche Begriff der Pflegebedürftigkeit ist jedoch nicht mit einer allgemeinen Pflegebedürftigkeit zu vergleichen. Menschen können durchaus Pflege und Unterstützung benötigen, ohne dass ihnen ein Pflegegrad zugesprochen wird. Wenn die Personen noch relativ selbständig handeln können und wenig Hilfe benötigen, kann es passieren, dass sie noch keinen Pflegegrad bekommen.
Wie bekomme ich einen Pflegegrad?
Der erste Ansprechpartner für die Beantragung eines Pflegegrades ist die zuständige Pflegekasse. Die Pflegekasse befindet sich bei der Krankenkasse. Den Antrag kann sowohl die pflegebedürftige Person selbst oder auch Familienmitglieder sowie z.B. Bekannte stellen, die dafür bevollmächtigt sind.
Die Pflegekasse beauftragt dann den medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) bei gesetzlich Versicherten oder die Firma MEDICPROOF bei privat Versicherten, welche die Pflegebedürftigkeit einschätzen.
Wann kommt der Gutachter?
Den geplanten Termin zur Begutachtung teilt der „Medizinische Dienst der Krankenkassen“ (MDK) per Post mit. Dort wird auch mitgeteilt, welche Unterlagen für die Begutachtung gebraucht werden. Bei dem Termin wäre es gut, wenn auch die Angehörigen oder die Betreuerin bzw. der Betreuer dabei ist, der die pflegebedürftige Person unterstützt. Die Termine finden immer in Form von Hausbesuchen statt.
Zwischen der Antragstellung und den Bescheid über den Pflegegrad durch die Pflegekasse dürfen nicht mehr als 5 Wochen vergehen.
Was passiert bei der Begutachtung?
Der Gutachter bzw. die Gutachterin informiert sich über die Selbständigkeit der betroffenen Person und wobei diese Hilfe benötigt. Dies wird von den Gutachtern mit Hilfe von 6 eingeteilten wesentlichen Lebensbereichen durchgeführt.
Diese Bereiche sind:
Neben diesen sechs Bereichen werden auch noch die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung bewertet. Diese fließen jedoch nicht in die Bewertung zur Einstufung für den Pflegegrad mit ein, da die hierfür wichtigen Beeinträchtigungen in den oben genannten sechs Bereichen bereits abgefragt wurden. Diese Informationen helfen jedoch den Pflegeberaterinnen und -beratern der Pflegekasse, einen für die betroffene Person zugeschnittenen Versorgungsplan zu erstellen.
Für jedes einzelne Kriterium in den 6 Bereichen ermittelt der Gutachter bzw. die Gutachterin den Grad der Selbständigkeit der betroffenen Person. Dies wird meistens anhand eines Punktewertes zwischen 0 (Person kann Aktivität ohne eine helfende Person durchführen, jedoch gegebenenfalls allein mit Hilfsmitteln) und 3 (Person kann die Aktivität nicht durchführen, auch nicht in Teilen).
Die sechs verschiedenen Bereiche haben eine unterschiedliche Gewichtung. D.h. die Punkte des Bereichs der Selbstversorgung zählen mehr als z.B. des Bereichs der Mobilität. Aus diesen Punkten entsteht am Schluss eine Gesamtpunktezahl, die dann ausschlaggebend für die Einstufung in dem Pflegegrad ist.
Allgemein werden die neuen Pflegegrade wie folgt definiert:
Wie geht es nun weiter?
Die Gutachterin bzw. der Gutachter schickt seinen erstellten Bericht an die Pflegekasse. Diese entscheidet dann, in welchen Pflegegrad die betroffene Person eingestuft wird. Diese informiert nun per Post über die Ablehnung oder die Anerkennung eines Pflegegrads. Daraus ergeben sich dann die Leistungen für die betroffene Person. Die Leistungen der Pflegekasse werden frühestens ab dem Monat, in dem der Antrag gestellt wurde, gewährt. D.h. wer am Ende eines Monats die Begutachtung beantragt, erhält im Falle einer Anerkennung eines Pflegegrads, bereits für diesen Monat die vollen Leistungen.
In der Praxis ist immer wieder zu beobachten, dass Patienten bei der Verlegung aus dem Akutkrankenhaus oder der Frührehabilitationsklinik zunächst in den Pflegegrad 2 eingestuft werden, weil die Einstufung nach Aktenlage gemäß der Pflegedokumentation des Krankenhauses ermittelt wird.
In diesen Fällen müssen Sie unbedingt fristgerecht Widerspruch einlegen (formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt) und eine persönliche Begutachtung fordern.
Bei einer ungünstigen Einstufung kann ein Widerspruchsverfahren und nachfolgend der Klageweg beschritten werden. Überschreiten Sie in keinem Fall die Widerspruchsfrist, die in der Regel 4 Wochen ab dem Datum des Ablehnungs- bzw. Gutachtenbescheides beträgt. Besser ist aber eine Vorbeugung durch gute Vorbereitung, insbesondere durch eine gute und genaue Dokumentation des tatsächlichen Pflegeaufwandes.
Bei Fragen dazu dürfen Sie sich gerne an uns wenden, wir helfen Ihnen!
Schädel-Hirnpatienten in Not e.V.
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