Tracheostoma:
Tracheotomie = operative Öffnung der Luftröhre (Trachea = Luftröhre) von außen durch das Halsgewebe (umgangssprachlich deshalb auch als Luftröhrenschnitt bezeichnet). Die dadurch entstandene Öffnung (= medizinisch als Stoma bezeichnet) wird dann Tracheostoma genannt.
Normalerweise beginnt der natürliche Atemweg im Mund, bzw. in der Nase. Hier wird die Luft erwärmt, gereinigt und angefeuchtet. Über den Kehlkopf strömt die Luft dann in die Luftröhre in die Lungen. Hier verteilt sie sich im Bronchialsystem und gelangt schließlich in die Lungenbläschen (Alveolen). Diese traubenförmigen Gebilde sind mit einem feinen Netz von Blutgefäßen überzogen und für den Gasaustausch zuständig.
Der Kehlkopf mit seinem Kehldeckel (Epiglottis) sorgt mit seiner Schleusenfunktion dafür, dass kein Speichel, keine Flüssigkeiten und kein Essen in die Luftröhre gelangt.
Bei Patienten mit einer schweren Schädel-Hirn-Verletzung ist diese wichtige Funktion oftmals nur eingeschränkt möglich. Weil diese Patienten nicht mehr richtig schlucken können, besteht die Gefahr, dass sowohl Speichel als auch Speisebrei in die Luftröhre gelangen. Die Folge ist ein Verschlucken (Aspiration) in wessen Folge keine Luft mehr in die Lungenbläschen gelangen kann (der Patient würde ersticken). Um dies zu verhindern, wird unterhalb des Kehlkopfes ein stabiler Zugang zur Luftröhre angelegt, das Tracheostoma (Luftröhrenschnitt).
Diese Öffnung erfüllt zwei Aufgaben:
ABER: Bei der Ausatmung kann keine Luft mehr an den Stimmbändern vorbeiströmen. Dies macht ein Sprechen erst einmal unmöglich.
Die gesamte Tracheostomaversorgung muss individuell an den Patienten angepasst werden. Zur Auswahl stehen verschiedene Kanülenarten und –formen. Beratung und Durchführung erfolgt durch qualifiziertes Fachpersonal und HNO-Fachärzten. Wir empfehlen eine herstellerunabhängige Beratung.
Ist ein Luftröhrenschnitt nötig, wird dies in der Regel bereits wenige Tage nach dem Akutereignis in der Akutklinik entschieden und auch gemacht. Bevor Sie als Bevollmächtigte / Betreuer diesem operativen Eingriff zustimmen, lassen Sie sich vom Arzt aufklären. Essen/Trinken und Sprechen sind mit einer liegenden Trachealkanüle (passendes Versorgungssystem) möglich – muss aber trainiert (nur durch Fachpersonal) und therapiert werden.
Ein Tracheostoma kann bei Verbesserung des Zustandes des Patienten jederzeit wieder problemlos verschlossen werden. Dieses Ziel sollte primär in der Frührehabilitation verfolgt werden.
Enterale Ernährung (PEG)
Bei vielen Patienten mit einer schweren Schädel-Hirnverletzung ist der Schluckvorgang unmittelbar nach dem Ereignis aufgrund der Hirnschädigung (noch) nicht möglich. Wie auch bei der Atmung spielt die Funktion des Kehldeckels hier eine entscheidende Rolle, damit ein Verschlucken (Speichel, Nahrung, Flüssigkeit) und die damit schwerwiegenden Folgen (Lungenentzündung, ersticken) verhindert werden.
Um den Patienten während der Intensivphase ernähren zu können erfolgt die Nahrungszufuhr meist zunächst über eine Nasensonde, welche die flüssige Nahrung in den Magen leitet. Besteht die Gefahr des Verschluckens und eine notwendige Beatmung weiterhin, so wird der Patient (meist nach 4-6 Wochen Dauer der Erkrankung) über eine Magensonde, also über den Magen, ernährt.
Die Anlage der Magensonde erfolgt in der Klinik. Die hierfür durchgeführte Perkutane (=lat. durch die Haut) endoskopische (spiegel-kontrollierte) Gastroskopie (Gastro = der Magen) erfolgt in der Klinik unter Narkose. Mit Hilfe eines Endoskops wird die Sonde durch die Bauchwand in den Magen eingeführt. Die Abkürzung PEG steht für Perkutane Endoskopische Gastroskopie und ermöglicht langfristig eine ausgewogene Ernährung unter Umgehung von Mundhöhle, Speiseröhre und dem (noch) nicht wiedererlangtem Schluckvermögen.
Die Öffnung bildet aber Infektionsgefahr, muss steril gehalten werden. Die PEG-Sonde darf auch nicht einwachsen und muss deshalb von geschultem Pflegepersonal versorgt werden. Nach einer PEG-Anlage muss ein langsamer Kostaufbau mit einer sogenannten bilanzierten Sondennahrung und Flüssigkeit (Wasser, Tee) erfolgen. Bilanziert bedeutet: Die Nahrung enthält alle für den Körper notwendigen Nährstoffe in den erforderlichen Mengen und kann so zur alleinigen Ernährung verwendet werden.
Welche Inhaltsstoffe und welche Mengen die Flüssignahrungen enthalten, sind in der Diätverordnung § 14b sehr genau bestimmt. Somit ist gewährleistet, dass alle erforderlichen Nährstoffe in ausreichender Menge verabreicht (appliziert) und die Patienten auch dauerhaft gut ernährt werden. Der Magen- und Darmbereich kann seine Verdauungs- und Resorptionsaufgaben (Aufnahme von Nährstoffen) weiterhin wahrnehmen und sofern möglich kann der Patient auch jederzeit zusätzlich essen.
Ist ihr Patient einigermaßen stabil, kann in Absprache mit dem Arzt und der Ernährungsberaterin ergänzend zur Flüssignahrung mit dem Mixer dünnflüssig pürierte Schonkost, später auch Vollkost über die PEG gegeben werden. Z.B. mit Wasser oder Tee verdünnte Suppe, Gläser mit Baby- Nahrung, Zwieback, Kekse, Wackelpudding, Obst (ohne Schale) usw. Nach Abschluss der jeweiligen Nahrungsgabe muss die Sonde mit warmem Wasser nachgespült werden.
Im weiteren Verlauf werden die Sondennahrung und die dazugehörigen Hilfsmittel vom behandelnden Hausarzt verordnet und von der Krankenkasse erstattet. Bei der Sondennahrungsauswahl sowie bei allem benötigten Zubehör brauchen sie eine gute fachliche herstellerunabhängige Beratung - im ambulanten Bereich gibt es zahlreiche „Ernährungsschwestern“, die Sie gern unterstützen.
Blasenkatheter zur Urinableitung
Bei Patienten mit Schädel-Hirn-Verletzungen, ist die willentliche Steuerung bzw. Kontrolle der Blase und des Schließmuskels gestört. Dies bedeutet, dass sich die Blase bis zu einem gewissen Volumen füllt und sich dann reflexartig entleert, ohne dass es der Betroffene kontrollieren kann. Bei leichten Schädigungen erholt sich die Blasenkontrolle häufig nach einigen Wochen bis Monaten.
Da bei allen bewusstseinsgetrübten Menschen (Wachkoma, Koma) eine Blasenentleerungsstörung vorliegt, wird bereits im erstbehandelnden Krankenhaus ein Blasenkatheter angelegt. Ist die Entleerungsstörung der Blase für eine längere Zeit wahrscheinlich, d.h. länger als 5 Tage, erhält der suprapubische Katheter immer häufiger den Vorzug gegenüber dem Dauerkatheter über die Harnröhre. Der Grund dafür liegt in der wesentlich geringeren Komplikationsrate. Zum einen entstehen erheblich weniger Harnwegsinfekte und zum anderen entfällt die mechanische Irritation im Genitaltrakt sowie die evtl. dadurch verursachten Verletzungen und Schmerzen. Ebenfalls ist eine Harnentleerung durch die Harnröhre möglich.
Der suprapubische Katheter wird unter einer örtlichen Betäubung angelegt. Dabei wird mittels einer Punktionsnadel oberhalb der Symphyse (Schambein) der Katheter durch die Bauchdecke in die Blase eingelegt. Für die suprapubische Harnableitung stehen zwei verschiedene Ausführungen von Kathetern zur Verfügung. Einerseits ein so genannter Pigtail-Katheter, ein dünner Kunststoffkatheter, der eine eingerollte Spitze mit seitlichen Katheteröffnungen hat und nahe der Punktionsstelle an der Bauchdecke angenäht bzw. fixiert werden muss. Zum anderen gibt es den Ballonkatheter, der eine zentral offene und deutlich kürzere Spitze aufweist und durch seinen Ballon selbsthaltend ist. Der Wechsel erfolgt in der Regel alle 4-6 Wochen von einer dafür ausgebildeten Pflegekraft oder von einem Facharzt (Urologe).
Neben der Lungenentzündung ist die Infektion der Harnblase die häufigste Komplikation bei Schädel-Hirn-Verletzten. Daher müssen die Pflege und der Umgang mit dem suprapubischen Katheter unter besonders hygienischen bzw. aseptischen (keimfreien) Bedingungen erfolgen. Nachfolgend die wichtigsten Aspekte: Händedesinfektion vor und nach Kontakt mit dem Katheter und des Ableitungssystems. Es dürfen nur sterile Ableitungs- bzw. Auffangsysteme mit dem Katheter verbunden werden (am besten geeignet sind geschlossene Urin-Drainagesysteme mit Tropfkammer, Rückfluss-Ventil und Ablasshahn). Durch die Verbindung des Katheters mit dem sterilen Urin-Drainagesystem entsteht ein geschlossenes System, dass wenn möglich nicht mehr voneinander getrennt (diskonnektiert) werden sollte.
Die Einstichstelle wird mit einem sterilen Tupfer von innen nach außen gereinigt Der Auffangbeutel muss immer freihängend, ohne Zug, ohne Bodenkontakt und unter Blasenniveau angebracht sein. Ebenfalls muss ein Abknicken von Katheter und Ableitungssystem vermieden werden. Das Ableitungssystem sollte immer frühzeitig (mit Einmalhandschuhen) entleert werden, bevor der Urin mit der Rücklaufsperre in Kontakt kommt. Die Punktionsstelle wird mit einem sterilen Verband versorgt. Der Verbandswechsel erfolgt bei reizloser Punktionsstelle 1-2 mal wöchentlich. Bei auffälligen Punktionsstellen (Rötung, Entzündungszeichen) ist der Arzt zu informieren. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten.
Grundsätzlich gilt bei der Pflege äußerste Hygiene!
Die SPK- und die PEG-Öffnungen sowie Mund und Nase sind ideale Besiedlungsflächen für den sog. Krankenhauskeim MRSA (gegen Antibiotika resistenter Keim), der auch bei der Pflege zu Hause auftreten kann. Dieser kann große gesundheitliche Probleme für den Patienten verursachen.
Sorgen Sie deshalb dafür, dass sich jeder, der das Patientenzimmer betritt und den Patienten anfasst vorher die Hände gründlich wäscht und richtig desinfiziert.